各市、州、直管市及神農架林區醫療保障局：

 

　　現將《湖北省省內異地就醫住院費用按病種分值付費（DIP）結算清算規程（試行）》印發給你們，請遵照執行。

 

　　湖北省醫療保障局辦公室

 

　　2025年6月30日

 

　　（此件公開發布）

 

　　湖北省省內異地就醫住院費用按病種分值付費

 

 

　　第一章  總 則

 

　　第一條 為規范省內異地就醫住院費用按病種分值付費（以下簡稱“DIP”）結算清算工作，切實提高醫保基金使用效率，根據《國家醫療保障局辦公室關于印發<按病種付費醫療保障經辦管理規程（2025版）>的通知》（醫保辦發〔2025〕2 號）、《省醫療保障局 省財政廳關于開展省內異地就醫住院費用納入就醫地按病組和病種分值付費管理的實施意見（試行）》（鄂醫保發〔2025〕8號）和《省醫療保障局 省財政廳關于進一步做好基本醫療保險異地就醫直接結算工作的通知》（鄂醫保發〔2022〕81號）等要求，制定本結算清算規程。

 

　　第二條 按照屬地管理原則，在武漢市外統籌地區定點醫療機構發生的異地就醫住院費用按就醫地本地DIP付費政策執行，病種實施范圍及相關工作機制與就醫地本地一致。

 

　　第三條 醫保經辦機構向統籌地區定點醫療機構按DIP支付省內異地就醫直接結算住院費用，以及統籌地區之間按DIP撥付省內異地就醫直接結算住院費用，適用于本規程。

 

　　第四條 參保人住院起付標準、報銷比例、最高支付限額以及藥品、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準目錄等按照異地就醫有關規定執行。

 

　　第五條 異地就醫定點醫療機構負責醫保基金結算清單和費用明細的上傳、月度結算申請、對就醫地審核扣減結果的確認和反饋。就醫地醫保經辦機構負責完成對上傳的費用進行審核入組、月度結算、年度清算，按時向醫藥機構撥付資金，開展運行分析。參保地醫保經辦機構負責按時撥付結算資金、完成異地就醫協同、提供問題線索等。省級醫保經辦機構負責組織市州醫保經辦機構對省內異地就醫住院費用的月度結算、年度清算和業務協調，并聯系信息部門完善醫保信息系統。

 

　　第二章 病種分值和點值確定

 

　　第六條 武漢市以外定點醫療機構發生的省內異地就醫住院費用執行全省統一的DIP病種目錄庫（2.0版），按就醫地的病種分值付費。

 

　　第七條 省內異地就醫住院費用結算點值使用就醫地上年度本地清算點值。就醫地上年度本地清算點值未確定時，暫用當月本地月結點值進行月度預結算，異地就醫年度清算時再按照本地上年度清算點值計算多退少補。

 

　　第八條 異地就醫DIP輔助分型、醫療機構等級系數、重點專科加成系數等按就醫地相關DIP政策規定執行。

 

　　第九條 支付標準。原則上支付標準應為病種分值、點值的乘積。計算公式如下：

 

　　DIP病種支付標準=DIP病種分值×點值。

 

　　醫保統籌基金應支付費用=DIP病種支付標準-除基本醫療保險統籌基金支付費用以外的費用。

 

　　第十條 對于普通入組病例，醫保統籌基金按DIP付費應支付費用高于該病例醫保統籌基金按項目付費應支付費用的110%時，對醫保統籌基金按項目付費應支付費用的10%實行留用。按以下公式計算：

 

　　DIP支付費用=按項目付費應支付總費用+按項目付費應支付統籌金額×10%。

 

　　按DIP付費應支付總費用低于該病例按項目付費應支付總費用的90%時，醫保統籌基金對該病例按項目付費應支付總費用的90%進行兜底，其他超支部分由醫療機構承擔。按以下公式計算：

 

　　DIP支付費用=按項目付費應支付總費用×90%。

 

　　第十一條 隨著改革深入，逐步縮小本地和省內異地住院病種支付差距。

 

　　第十二條 基層病種、中醫優勢病種、特例單議等按照就醫地相關規定執行。

 

　　第三章 月度結算和年度清算

 

　　第十三條 就醫地醫保經辦機構應指導異地就醫定點醫療機構按規定開展月度申報、審核、復議、結算等工作。

 

　　第十四條 就醫地醫保經辦機構要加強事前、事中管理力度，對異地就醫定點醫療機構申報的DIP付費相關費用，嚴格按規定審核、結算、支付，確保醫保基金合理使用。

 

　　第十五條 各異地就醫定點醫療機構、參保地和就醫地醫保經辦機構按以下流程開展月度結算清算。

 

　　（一）結算清單上傳。在參保人出院結算后，異地就醫定點醫療機構要在每月12日24時前將醫療保障基金結算清單上傳至省醫療保障信息平臺。

 

　　（二）月度費用申報。每月1-12日，各定點醫療機構對上月度異地就醫結算數據（含DIP結算數據）進行費用申報。定點醫療機構應及時核對，發現問題的，可在每月12日24時前取消并重新申報。

 

　　（三）月度費用審核。每月16日前，就醫地醫保經辦機構完成定點醫療機構上期申報費用的智能審核、申訴、復議等流程，在省醫療保障信息平臺異地就醫子系統確認扣款后納入清算。

 

　　（四）月度數據入組。每月20日前，省醫療保障信息平臺根據各醫療機構上傳的結算清單完成上月結算病例DIP分組和費用計算，并向定點醫療機構反饋分組結果（未上傳結算清單的病例費用按零反饋）。

 

　　（五）月度費用匯總。每月24日前，就醫地醫保經辦機構要對省醫療保障信息平臺支付方式子系統納入省內DIP結算的數據進行確認，并推送到異地就醫子系統。

 

　　（六）月度費用發布。次月初，對定點醫療機構完成月度申報，且就醫地醫保經辦機構完成省內DIP結算確認的數據，省級醫保經辦機構在省醫療保障信息平臺異地就醫子系統統一發布市州間異地就醫費用收付款通知書及明細。

 

　　（七）月度費用撥付。各市州醫保經辦機構在收到付款通知書后15個工作日內完成市州間費用撥付。各市州醫保經辦機構在收到收款通知書后20個工作日內完成對本地定點醫療機構異地就醫費用的撥付。若就醫地每月按照一定比例向醫療機構預撥付費用的，需在省醫療保障信息平臺支付子系統設置預撥系數，參保地每月按照此比例向該就醫地付款。

 

　　第十六條 年度清算。各統籌地區醫保經辦機構組織對上年度省內異地住院結算費用進行年度清算。

 

　　（一）確定清算方案。每年12月份，就醫地醫保部門按照本地上年度年終清算結果，確定省內異地就醫住院費用按DIP付費年度清算方案。次年1月底前，在省醫療保障信息平臺支付方式子系統完成清算點值、分值等核心要素配置工作。

 

　　（二）結算清單補上傳。定點醫療機構對當年未完成結算清單上傳的省內異地住院病例數據，須在次年1月13日至1月31日之間完成補傳，統一申請納入年度DIP清算。在此期間未補傳結算清單的，視為放棄清算。

 

　　（三）結算數據入組。次年2月10日前，就醫地醫保經辦機構對上年結算病例（含補傳結算清單的病例）按照DIP年度清算規則重新入組和計算費用，形成對每例住院費用的清算差額，并向定點醫療機構反饋分組結果。其中，未上傳結算清單的病例，按零計算清算費用。2月底前，就醫地醫保經辦機構對省醫療保障信息平臺支付方式子系統年度清算結果進行確認，并推送至異地就醫子系統。

 

　　（四）清算費用匯總。3月5日前，省級醫保經辦機構根據各就醫地醫保經辦機構確認的清算結果，在省醫療保障信息平臺異地就醫子系統統一發布市州間省內異地就醫費用年度清算收付款通知書及明細。

 

　　（五）清算費用撥付。各市州醫保經辦機構在收到年度清算付款通知書后15個工作日內完成市州間費用撥付。各市州在收到收款通知書后20個工作日內完成對本地定點醫療機構異地就醫費用的撥付。

 

　　第十七條 特例單議。省內異地就醫患者特例單議費用納入本地管理，同步進行，特例單議的結果由就醫地醫保經辦機構及時錄入省醫療保障信息平臺支付方式子系統，統一納入異地就醫年度DIP費用清算及撥付，其中第四季度結算病例中的特例單議費用納入下一年度年度清算。特例單議病例數量，原則上不超過就醫地定點醫療機構同期申報異地就醫按DIP結算人次的5‰，其中異地申報比例不得明顯高于本地。

 

　　第十八條 財務記賬。省內異地就醫按DIP付費的財務記賬按照社會保障基金會計制度和《省醫療保障局 省財政廳關于進一步做好異地就醫直接結算工作的通知》執行。

 

　　第四章  信息系統建設與數據采集

 

　　第十九條 各級醫保部門應充分應用醫保信息平臺支付方式子系統模塊，加強信息系統建設和數據治理，為省內異地就醫住院費用DIP業務提供信息化支撐，實現省內異地就醫住院費用DIP業務數據采集及質量管理、DIP病種分組及分值賦值、定點醫療機構等級系數的計算與生成、定點醫療機構數據處理及分值計算、審核結算管理、監控預警等功能。

 

　　第二十條 定點醫療機構應健全完善醫院信息系統，根據省內異地就醫住院費用DIP業務需要進行升級改造，做好與省醫療保障信息平臺的對接，及時、準確上傳省內異地就醫住院費用DIP業務數據。

 

　　第二十一條 定點醫療機構應嚴格按照醫療保障基金結算清單及填寫規范，及時、準確填報異地就醫住院（含自費結算）的診療信息、收費信息，并按規定上傳至省醫療保障信息平臺。醫療保障基金結算清單填寫應準確反映住院期間診療信息以及醫療收費明細，使用的疾病診斷及主要手術操作編碼應符合國家醫保編碼標準。

 

　　第五章  監督管理

 

　　第二十二條 定點醫療機構應按照《醫療保障基金使用監督管理條例》（國務院令第735號）、《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第2號）、醫療保障服務協議等有關要求，嚴格遵循臨床診療原則和臨床路徑，嚴格掌握出入院標準，合理開展檢查、收費、用藥、診療，保障參保人員得到有效、安全的醫療服務。

 

　　第二十三條 加強異地就醫醫療費用審核，審核規則和標準與就醫地本地一致。重點要對低標住院、組別高套、分解住院等情形進行審核。

 

　　第二十四條 就醫地醫保經辦機構應對異地就醫住院醫療服務相關行為和費用進行監測分析，重點對結算清單質量和付費標準的合理性等開展監測。

 

　　第二十五條 就醫地醫保經辦機構應對定點醫療機構在省內異地就醫住院費用DIP付費中發生的低標住院、組別高套、分解住院等違約行為按協議規定進行處理。

 

　　第二十六條 就醫地醫保經辦機構根據醫療機構規模、等級、服務特點、智能審核數據、異地就醫直接結算率、群眾對醫療服務質量的滿意度等情況納入定點醫療機構考核評價范圍。

 

　　第六章  附則

 

　　第二十七條 本規程由省醫療保障局負責解釋；本規程未盡事宜，按我省現行有關政策執行；國家、省有新規定的，從其規定。

 

　　第二十八條 本規程自發布之日起施行。