青醫保局發〔2024〕79號

 

　　青海省醫療保障局 青海省衛生健康委員會 青海省藥品監督管理局關于開展定點醫藥機構醫保電子處方流轉工作的通知

 

　　各市、自治州醫療保障局、衛生健康委員會、市場監督管理局：

 

　　為進一步拓寬基本醫療保險藥品保障渠道，提高參保患者用藥可及性和便利性，根據《國家醫療保障局辦公室關于規范醫保藥品外配處方管理的通知》和《青海省貫徹落實建設全國統一大市場部署工作方案》等文件精神，結合我省實際，現就開展定點醫藥機構醫保電子處方流轉有關工作通知如下。

 

 

　　依托全國統一的醫保信息平臺及醫保信息業務編碼，建設全省統一的醫保電子處方中心，整合定點醫療機構處方信息和定點零售藥店藥品信息，建立健全全省統一、運轉高效、標準規范的醫保電子處方流轉機制，為全省參保群眾提供更為便捷的“互聯網+醫療健康”服務，實現處方信息統一歸集、處方藥購買、信息安全認證、醫保結算等事項“一網通辦”，進一步增強醫藥服務可及性，改善參保群眾就醫購藥體驗，提升我省醫療保障便民服務水平。

 

 

　　建設醫保電子處方流轉平臺，實現符合條件的醫保定點醫療機構電子處方數據流轉，開展線上審方、合理用藥監測等工作，為參保患者就診后的處方流轉和購藥結算提供支撐。健全醫保電子處方智能統計分析功能，實現醫保電子處方流轉工作的線上監管。醫保定點醫藥機構接入醫保電子處方流轉平臺后，參保患者在醫療機構就醫可通過醫保電子處方流轉平臺實現處方外購和醫保結算。

 

　　（一）開展范圍。2024年12月起，全省所有醫保特殊藥品定點醫療機構、零售藥店須通過電子處方中心流轉醫保特殊藥品處方，后續逐步向其他醫保定點醫藥機構推廣。

 

　　（二）應用場景。參保患者就醫需使用醫保特殊藥品時，特殊藥品定點醫療機構責任醫師應當開具處方優先使用院內配備的藥品；若醫療機構未配備所需藥品時，責任醫師須通過電子處方流轉平臺開具相關藥品外購電子處方，參保患者可在醫保特殊藥品定點零售藥店購買使用。

 

　　（三）醫保電子處方開具及流轉。定點醫療機構內未能供應參保患者所需的處方藥，經履行告知義務并征得參保患者同意，責任醫師根據病情開具處方，經藥師審方、醫保辦備案后，由醫療機構上傳至電子處方流轉平臺，實現電子處方流轉。電子處方應符合《處方管理辦法》的相關規定。

 

　　（四）醫保電子處方結算流程。參保患者憑社保卡或電子醫保碼等有效證件、特殊藥品外購單，到定點零售藥店購藥；定點零售藥店從醫保電子處方流轉平臺調取處方時，應當經駐店執業藥師審核簽字確認后方可調配，并按醫保政策結算；駐店執業藥師不得對處方所列藥品擅自更改或替代，對配伍禁忌或超劑量的處方，應當拒絕調配，并及時向當地醫保部門反映存疑電子處方線索。定點零售藥店須將電子處方及紙質處方存檔備查（紙質處方保存期限不少于2年），并按照醫保部門關于藥品追溯碼有關規定，應用藥品追溯碼，確保調劑外配處方藥品可追溯。

 

 

　　（一）嚴格執行醫保電子處方管理機制。醫保定點醫藥機構應嚴格落實《藥品管理法》《處方管理辦法》《處方藥與非處方藥分類管理辦法》《長期處方管理規范（試行）》等法律法規規定，加強醫保電子處方使用管理，健全醫保電子處方管理系統，為患者建立和妥善保存電子病歷、醫保電子處方、購藥記錄等信息，醫保電子處方審核、調劑、核對人員必須采取電子簽名或信息系統留痕的方式，做到診療、處方、交易、配送全程可追溯。按照規范化、標準化要求及時將處方上傳至醫保電子處方流轉平臺，實現信息共享和數據交換。

 

　　（二）做好事前審核。醫保定點醫藥機構應強化藥師審方制度，并建立相應的溝通協調機制。藥品配備機構的審核人員應對每張處方全面審核，包括患者信息、醫生診斷、開具藥品的法定適應癥、用藥劑量、禁忌癥、藥物相互作用、醫保藥品支付限定等，對于審核不通過、復診續方剩余藥量大于等于7天的以及不符合醫保藥品限定使用條件的，需告知參保患者，由原開具處方的醫生修改后或接診醫療機構醫生重新按規定開具處方再給予配備。

 

　　（三）加強事后審核。醫保定點醫療機構應建立醫保電子處方的審核和監管機制，對電子處方實施動態分析和比對，對不合理用藥及時予以干預，發現異常情況及時調查和處理。醫保部門要完善細化醫保用藥審核規則，引入智能監控，逐步實現用藥行為全過程監管，并將定點醫療機構處方審核情況納入協議考核。發現對醫保基金支出造成影響或損失的處方，應當及時按有關規定和協議采取措施，并做好與醫療機構的溝通。

 

　　（四）促進合理用藥。責任醫師應按照政策規定，開具符合相關疾病診療規范、用藥指南和臨床路徑的處方。同時，為提升長期購藥就醫便利性，對于疾病診斷明確、病情穩定、需要持續用藥及管理依從性好的慢性病，對評估后符合要求的慢性病患者，最長可開具12周以內相關藥品。慢性病患者復診時，醫師應核對每種藥物的使用量和剩余量，對剩余藥量不大于7天常用量的可以續方開藥，減少浪費和濫用的可能性。

 

 

　　（一）明確職責分工。醫療保障部門負責牽頭實施，指導醫保經辦機構與醫保定點醫藥機構做好醫保信息系統改造和測試，加強醫保基金監管，建立醫保電子處方信息安全保護制度，確保參保患者的個人信息和醫療信息不被泄露和混用。衛生健康部門負責指導督促醫保定點醫療機構根據《處方管理辦法》等相關規定，規范開具、審核、調劑、保管處方，并加強監督管理。

 

　　（二）嚴格實名就醫診療。醫保定點醫藥機構及其工作人員應當嚴格執行實名就醫和購藥管理規定，推進電子醫保碼、人臉識別技術等應用，核驗參保患者有效身份憑證，按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務，向參保患者如實出具費用單據和相關資料，不得違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。

 

　　（三）保障基金運行安全。各醫保定點醫藥機構應當規范自身診療服務行為，執行處方點評制度，保障參保患者用藥安全，促進合理用藥，提高醫保基金使用效率，防范欺詐騙保行為的發生。各級醫療保障部門應當按照各自職責分工，做好費用審核、協議考核和監督管理工作。

 

　　（四）全面做好組織實施。醫保電子處方流轉工作是深化醫療保障體制改革，推動三醫協同發展和治理，建設全國醫療服務藥品信息統一市場的具體措施。各市（州）醫保部門要高度重視，切實強化組織領導，與省醫保信息中心配合加強培訓，并督導本地區內未上線電子處方流轉平臺的醫保特殊藥品定點醫藥機構，盡快接入全省電子處方流轉平臺，確保“應接盡接”，全面推動醫保電子處方流轉建設應用和醫保支付工作。

 

　　青海省醫療保障局 青海省衛生健康委員會

 

　　青海省藥品監督管理局

 

　　2024年11月13日