各設區市醫保局，省醫保中心：

 

　　為深入貫徹黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神，全面落實黨中央、國務院決策部署和省委、省政府工作要求，持續深化醫保支付方式改革，不斷優化醫保付費技術標準，現將《國家醫療保障局辦公室關于印發按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》（醫保辦發〔2024〕9號，以下簡稱9號文）轉發給你們，并就做好按病組（DRG）付費分組方案2.0版和按病種分值（DIP）付費病種庫2.0版（以下合并簡稱為“2.0版分組”）應用及支付方式改革相關工作通知如下。

 

　　一、扎實做好2.0版分組落地執行工作

 

　　（一）按時落地2.0版分組。各統籌區醫保部門要充分認識2.0版分組對于加強醫保支付管理、提高醫保基金結算水平、推動醫保支付方式改革向縱深發展的重要意義，要嚴格按照9號文和《江西省深入推進2.0版分組方案任務分工表》（見附件2）要求，在2024年12月31日前完成2.0版分組的切換準備工作，確保2025年起統一使用2.0版分組版本，提高醫保支付方式改革工作的規范性、統一性。

 

　　（二）及時調整本地分組。各統籌區醫保部門要嚴格按照9號文要求，在堅持DRG核心分組（ADRG）全國一致、DIP病種庫分組規則全國一致的基礎上，按照國家制定的技術規范，結合實際調整確定本地DRG細分組（DRGs）和DIP病種庫，也可直接使用2.0版分組。在2024年12月31日前做好醫保信息平臺支付方式管理子系統DRG/DIP相關功能模塊本地參數配置和落地應用，確保順利實現分組、結算、清算等工作。同時，要加強與醫療機構的協同，及時維護醫保業務信息編碼、上傳醫保結算清單，確保數據真實、完整、準確。

 

　　（三）加強2.0版分組培訓解讀。各統籌區醫保部門要通過線上、線下等各種形式、各種渠道加強對2.0版分組的培訓，培訓重點內容是DRG/DIP分組的新變化，解讀入組規則和影響因素，充分體現貼近臨床、符合實際的分組調整導向。有條件的可點對點上門對定點醫療機構進行專門宣講，要將培訓覆蓋到各級醫保部門、各級各類醫療機構，覆蓋到從事相關工作的各級行政、經辦、執法人員以及醫療機構分管負責同志、醫保辦工作人員，并督促、指導醫療機構對廣大醫務人員開展2.0版分級培訓，保障2.0版分組落地實施。

 

　　二、提升醫保基金管理水平

 

　　（一）做好預算編制和調整工作。各統籌區醫保部門要嚴格落實預算法及其實施條例、社會保險基金財務制度等法律法規和制度文件的要求，堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，合理編制醫保基金年度支出預算。要將總額預算指標細化到門診、住院以及DRG/DIP等各種支付方式，切實保障參保人員基本醫療權益，促進醫療衛生資源合理利用，控制醫療費用不合理增長。要嚴格收支預算執行，特殊情況需調整收支預算的，應編制預算調整方案，按程序報批后執行。

 

　　（二）做好醫保基金結算清算撥付工作。各統籌區醫保部門要加快推進年度基金清算工作，確保次年5月底前完成業務清算，6月20日前撥付到位。要按協議落實“結余留用、合理超支分擔”機制，確保約定的預算全部用于結算清算，保證醫療機構合理權益。要注重激勵與約束并重，將醫保對定點醫療機構的績效考核結果與清算相結合，讓管理好、效率高、政策執行到位的定點醫療機構分享更多醫保紅利。

 

　　各統籌區醫保部門要認真組織開展月結算工作，進一步提升結算效率，原則上費用結算時間自申報截止次日起不超過30個工作日。按季度或月及時全面地向醫療機構反饋DRG/DIP入組、結算等情況，指導醫療機構調整規范行為。醫療機構不得將DRG/DIP病組（病種）支付標準作為限額對醫務人員進行考核或與績效分配指標掛鉤。

 

　　（三）做好醫保基金清欠工作。各統籌區醫保部門要嚴格按照9號文要求，嚴格履行定點服務協議，對應付的醫保基金要按照協議約定及時足額撥付。指導定點醫療機構按規定及時做好院內財務處理，要在2024年9月底前對2023年以前按照協議約定應付未付的醫保基金（含居民醫保大病保險等）開展全面清理，做到“應付盡付”，維護定點醫藥機構合法權益，清理結果于2024年10月底前報送省醫保局。

 

　　（四）做好省內異地就醫住院醫療費用支付方式改革。各統籌區醫保部門要嚴格按照《江西省醫療保障局 江西省財政廳關于進一步做好我省異地就醫住院醫療費用醫保支付管理試行工作的通知》（贛醫保發〔2024〕4號）要求，對2024年7月1日后的省內異地就醫住院醫療費用，按照就醫地的付費方式和標準進行管理，實行DRG/DIP付費，不斷壓實就醫地醫保部門屬地管理職責，規范異地就醫定點醫療機構診療服務行為，促進合理診療、因病施治，控制不合理的醫藥費用增長。

 

　　（五）鼓勵開展基金預付工作。各統籌區醫保部門可根據當地醫保基金結余情況，進一步完善預付金管理辦法，商同級財政部門合理確定預付金的基礎規模，向定點醫療機構預付1個月左右的預付金。定點醫療機構自愿向統籌地區申請預付金。醫保基金預付要向與醫保有長期合作、管理規范、信用良好以及在醫保政策落地、發動居民參保、協助打擊欺詐騙保、全面采集上報藥品耗材追溯碼等方面表現較好的機構傾斜，并明確對象、條件、標準、程序、結算清算方式等，保證醫保基金安全。預付金撥付情況應于每年年底向社會公布，接受監督。

 

　　三、促進醫療醫保醫藥協同發展和治理

 

　　（一）健全完善協商談判機制。各統籌區醫保部門要建立完善關于預算總額、權重（分值）、調節系數等支付核心要素的談判協商機制，以客觀費用為基礎，由醫療機構代表、行業（學）協會和醫保部門共同協商，也可探索邀請參保人代表參與談判協商過程。要建立醫保支付方式改革專家組，由臨床醫學、醫保管理、統計分析、藥學等方面的專家共同組成，為當地支付方式改革提供技術支撐，指導醫療機構更好落實醫保支付政策，也可承擔特例單議審核評議、矛盾爭議處理等工作。

 

　　（二）強化信息收集反饋機制。各統籌區醫保部門要建立面向醫療機構、醫務人員的意見收集和反饋機制，為規范管理、完善分組等提供依據和支撐。對于涉及省級或國家醫保局職責范圍的意見建議，整理分類后按程序報送。要建立信息公開披露和數據共享機制，建立由不同級別、不同類型的醫藥機構代表組成的“醫保數據工作組”，人數不少于8人并每年調整，配合醫保部門及時、全面、準確通報本統籌地區醫保基金運行整體情況、分項支出、醫療機構費用分布、特例單議病例等。

 

　　（三）加強數據共享治理機制。以各統籌地區落地2.0版分組為契機，為進一步推動全省DIP病種管理的規范性、統一性，省醫保局探索統一全省DIP病種目錄庫、遴選基層病種和中醫優勢病種、設定病種標桿分值，統一應用于醫保信息平臺支付方式管理子系統DRG/DIP相關功能模塊。完善信息平臺功能，實現線上收集、處理、反饋定點醫療機構意見建議，實現線上受理、匯總、處理、反饋、公布定點醫療機構特例單議病例，實現事前、事中提醒并監管定點醫療機構醫保結算清單、醫保業務信息編碼等數據質量；實現線上完成對定點醫療機構DIP費用情況的績效考核；實現線上公布各統籌地區基金預算、預付、結算、清算結果和基本運行情況。促進醫保數據和醫療數據共享互通，形成共同治理、良性互動的良好改革氛圍。

 

　　（四）用好特例單議機制。各統籌區醫保部門要規范特例單議標準、申報程序、審核流程、結算辦法，發揮好特例單議作用，解除醫療機構收治復雜危重病人的后顧之憂，確保愿接愿治、能接能治。對因住院時間長、醫療費用高、新藥耗新技術使用、復雜危重癥或多學科聯合診療等不適合按DRG/DIP標準支付的病例，醫療機構可自主申報特例單議，特例單議數量以統籌區為單位計算，原則上為DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰以內。應在醫保信息平臺支付方式管理子系統DRG/DIP特例單議功能模塊上線后，及時做好本地政策參數配置，按季度或月組織臨床專家對特例單議病例進行線上審核評議，根據專家評議結果，結合本統籌區特例單議數量比例要求，對相關病例可實行項目付費或調整該病例支付標準，及時予以補償。審核評議過程要充分應用各地專家優勢，做到科學公正、便捷高效、協同聯動，各統籌區醫保部門要在2025年7月對當年上半年各醫療機構申請特例單議的數量、審核通過的數量等情況進行公告，以后每半年一次。

 

　　（五）健全付費除外支付機制。各統籌區醫保部門要研究制定支持新藥耗新技術應用的除外支付機制，要對符合條件的新藥耗新技術在應用初期按項目付費或以適當調高權重（分值）、系數等方式予以傾斜支持，后期積累足夠數據后再納入DRG/DIP付費。

 

　　（六）落實相關激勵政策。各統籌區醫保部門要在堅持區域總額預算管理的基礎上，嚴格按照規定對達到標準的中醫醫療機構（包含中醫院、中西醫結合醫院、中醫專科醫院）實施“中治率”系數激勵政策；不將國家醫保談判藥品納入DRG/DIP病組（病種）計算范圍，如已納入計算范圍的，要及時根據談判藥品實際使用情況合理調整該病組（病種）的權重（病種分值）；認真實施基層病種，對一些適宜在一二級醫療機構治療的病種實行不同級別機構“同病同付”，調動基層機構診療積極性，支持分級診療，改善醫療服務可及性；逐步擴大中醫適宜技術病種范圍，遴選中醫優勢病種推進同病同效同價按療效價值付費；按規定對國家區域醫療中心按DRG/DIP結算的病組（病種）權重（分值）或醫療機構調節、加成系數予以適當傾斜支持；按規定對緊密型縣域醫療衛生共同體實施“總額預算管理、按月預付、結余留用、合理超支分擔”的責任共擔機制，確保緊密型縣域醫共體內基層醫療機構醫保基金總額支出占比原則上不低于16%。

 

　　各統籌區醫保部門于2024年11月底前將以上工作機制的建立和運行情況報送省醫保局。

 

　　國家醫保局意見收集郵箱：DRGDIPtube@nhsa.gov.cn

 

　　江西省醫保局意見收集郵箱：ybj_fwc@jiangxi.gov.cn

 

　　附件：1.國家醫療保障局辦公室關于印發按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知

 

　　2.江西省深入推進2.0版分組方案任務分工表

 

　　江西省醫療保障局辦公室

 

　　2024年9月2日